Diagnostic & traitement du glaucome
Le glaucome est une neuropathie optique dont le principal mécanisme est l'hypertension intraoculaire. Très souvent sous-diagnostiqué de par son caractère asymptomatique initial, il peut conduire à une perte de champ visuel irréversible. Je prends en charge le glaucome à tous les stades, du diagnostic précoce au traitement chirurgical des formes réfractaires.
Comprendre & dépister le glaucome
Le bilan spécialisé
La détection précoce repose sur un bilan complet que je réalise en consultation : mesure de la pression intraoculaire (tonomètre à aplanation de Goldmann), analyse de la papille optique à la lampe à fente et par OCT (tomographie par cohérence optique), périmétrie automatisée (champ visuel Humphrey ou Octopus), et gonioscopie (examen de l'angle irido-cornéen).
Ces examens permettent d'identifier le type de glaucome, son stade évolutif et le risque de progression.
Types de glaucome
- Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) — le plus fréquent
- Glaucome par fermeture de l'angle — urgence médicale sous forme aiguë
- Glaucomes secondaires : pigmentaire, exfoliatif, uvéitique, néovasculaire, post-traumatique
- Glaucome à pression normale — atteinte neurologique sans hypertonie
- Glaucome congénital — forme pédiatrique rare
Facteurs de risque
- Âge > 40 ans (prévalence augmentant avec l'âge)
- Antécédents familiaux de glaucome (risque × 3 à 5)
- Origine africaine ou antillaise (risque × 3)
- Myopie forte (> −6 D)
- Diabète, hypertension artérielle
- Corticothérapie prolongée (topique ou systémique)
- Épaisseur cornéenne fine (pachymétrie)
- Antécédents de traumatisme oculaire
Dépistage : un bilan ophtalmologique complet tous les 2 ans à partir de 40 ans est recommandé. Tous les 6 à 12 mois en cas de facteur de risque. Le glaucome étant initialement asymptomatique, le dépistage systématique est la seule façon de le détecter précocement.
Collyres hypotonisants
Principe
La prise en charge débute habituellement par un traitement médical par collyres visant un objectif pressionnel personnalisé permettant de stopper la progression de l'atteinte neurologique. Je mets en place et adapte régulièrement ce traitement selon vos résultats périmétriques et tomographiques.
Classes thérapeutiques
- Analogues de prostaglandines (latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost) — 1re intention, 1 goutte/jour
- Bêtabloquants (timolol) — action sur la production d'humeur aqueuse
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique topiques (dorzolamide, brinzolamide)
- Alpha-2 agonistes (brimonidine)
- Analogues de la rho-kinase (netarsudil) — nouvelle classe
Tolérance et observance
Je veille à une tolérance optimale pour favoriser l'observance, qui est la pierre angulaire du traitement au long cours. Les formulations sans conservateur sont privilégiées en cas d'intolérance ou de surface oculaire fragile. Les associations fixes (un seul collyre combinant 2 principes) permettent de simplifier le schéma thérapeutique.
Suivi : contrôle à 1 mois après début du traitement pour vérifier la baisse pressionnelle, puis tous les 3-6 mois. OCT et champ visuel annuels au minimum, plus fréquents en cas de progression.
Laser SLT & Iridotomie YAG
Laser SLT — Trabéculoplastie Sélective
Le laser SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) est aujourd'hui reconnu comme traitement de première ligne du GPAO (étude LiGHT 2019). Je réalise ce traitement en consultation en quelques minutes : le laser cible sélectivement les cellules du trabéculum sans détruire sa structure, améliorant le drainage de l'humeur aqueuse.
Effet progressif (2 à 4 semaines), durable (2 à 5 ans), répétable. Traitement indolore ou légèrement inconfortable.
Iridotomie au Laser YAG
Indiquée dans les glaucomes par fermeture de l'angle et en prévention chez les yeux à angle étroit à risque. Je crée en consultation une micro-perforation de l'iris (environ 100 µm) permettant la communication entre chambre postérieure et antérieure, rétablissant la circulation de l'humeur aqueuse.
Traitement en quelques minutes sous anesthésie par collyres. Prévient efficacement les crises de glaucome aigu par fermeture de l'angle.
Quand la chirurgie est nécessaire
L'indication chirurgicale est posée devant la progression du glaucome malgré les traitements médicaux et laser. Le choix de la technique dépend des particularités de votre œil et de votre maladie.
Technique de référence pour le glaucome réfractaire. Je crée une nouvelle voie de drainage sous la conjonctive, formant une bulle de filtration permettant l'évacuation de l'humeur aqueuse. Elle permet d'obtenir des pressions intraoculaires très basses. Un suivi post-opératoire rapproché est indispensable : dans environ 50 % des cas, un geste complémentaire est nécessaire (lyse de fil au laser, injection de 5-FU, needling de bulle) pour maintenir un résultat optimal. Chirurgie sous anesthésie locale sous-ténonienne + sédation.
Alternative à la trabéculectomie, permettant une filtration sans ouverture franche de la chambre antérieure. Je disséque le stroma scléral profond jusqu'à la membrane trabéculo-descemétique ultra-fine, à travers laquelle l'humeur aqueuse transsude. Un implant de collagène ou de hyaluronate est placé dans l'espace de filtration pour maintenir la voie de drainage. Réduit certains risques per-opératoires (chambre plate, complications hémorragiques) tout en offrant une hypotension satisfaisante.
Dans les glaucomes réfractaires ou secondaires (néovasculaire, inflammatoire, post-traumatique, aphaque), je pose des implants de drainage. L'implant Preserflo (MicroShunt) est un tube de SIBS créant une microbleb conjonctivale pour une filtration douce et régulée. L'implant Paul est un tube drainant vers une plaque épisclérale postérieure. Ces implants sont indiqués dans les situations les plus complexes ou après échec de la trabéculectomie.
Prise en charge personnalisée
Diagnostic
Bilan complet (tonomètre Goldmann, OCT papille et maculaire, CV Humphrey ou Octopus, gonioscopie, pachymétrie). Classification et évaluation du risque de progression.
Traitement médical
Mise en place du traitement hypotonisant adapté. Objectif pressionnel personnalisé. Suivi tous les 3 à 6 mois. Éducation thérapeutique et vérification de l'observance.
Laser si nécessaire
SLT en première ligne ou en complément. Iridotomie YAG si fermeture de l'angle. Résultat évalué à 1 et 3 mois.
Chirurgie si nécessaire
Trabéculectomie, SPNP ou implant selon votre profil. Suivi post-opératoire très rapproché (hebdomadaire le premier mois). Gestes d'optimisation si nécessaire.
FAQ — Glaucome
Suspicion de glaucome ou suivi spécialisé ?
Je réalise le bilan complet en consultation et définis avec vous la prise en charge la plus adaptée — médicale, laser ou chirurgicale.